Sağlık Dersi

Rahim İçi Büyüme Geriliği İUBG

Rahim içi gelişme geriliği (Intrauterine growth retardation, IUGR) anne karnındaki bebeğin gebeliğn yaşına göre olması gerekenden küçük olduğu anlamına gelir.

Dengeli beslenmeyen ve genel sağlık durumu kötü olan
Çok genç yaşta olan
Sigara içen
Gebe kalmadan önce kiloso çok az olan
Daha önceki gebeliklerinde düşşük doğum ağırlıklı bebek doğurmuş olan
Düzenli olarak madde yada belirli ilaçları kullanan
kadınlar IUGR için aday kişilerdir. Ayrıca yüksek tansiyon, böbrek hastalığı, diabet, kalp hastalıkları, otoimmun hastalık adı verilen bağışıklık sistemi hastalıkları, plasenta yetmezliği, bebeği etkileyen bazı enfeksiyonlar, konjenital anomaliler ve genetik hastalıklar bebeğin rahim içinde gelişmesine engel olabilir.

Teşhis
Rutin muayeneler esnasında rahimin olması gerekenden küçük olarak saptanması ve/veya ultrasonografide bebeğin yaşına göre olması gerekenden daha hafif ve küçük olması ile konur. Bebeğin yapılan ölçümleri normal değerlerin alt ve üst sınırları arasında olmalıdır. IUGR simetrik ya da asimetrik olabilir. Simetrik IUGR’da kronik patolojiye bağlı olarak bebeğin kilosuda dahil tüm ölçümleri olması gerekenden düşüktür. Asimetrik IUGR ise genelde gebeliğin son dönemlerinde aniden ortaya çıkan yüksek tansiyon veya diabet gibi hastalıklar neticesinde bebeğin yağ depolarının azalmasıdır. Bu durumda bebeğin baş ve bacak boyu normal ancak karın çevresi ve kilosu normalden azdır.

Gerçekte IUGR tanısı koymak son derece zordur. Özelikle ölşüm hatalarından kaynaklanan sorunlar hatalı olarak IUGR tanısı koydurabilir. Son adet tarihinin doğru olarak bilinmemesi, daha önceden rutin kontrollerin olmaması aslınad normal olan bir gebeliğin IUGR olarak teşhis edilmesine neden olabilir. Bu nedenle IUGR tanısı koyarken ultrasonografide bebeğin baş çevresi, baş çapı, karın çevresi ve uyluk kemiği ölçümleri bir arada değerlendirilir. Bu ölçümlerin olması gerekenden 2 hafta geride olması IUGR tanısını güçlendirir. Takiplerde bu gerilik artarak devam ediyor ise tanı büyük olasılıkla kesinlik kazanır. Bazen de bebeğin ailesel yapısı nedeni ile küçük olması hatalı olarak IUGR olarak yorumlanabilir.

IUGR ve riskli gebeliklerde oldukça yardımcı bir tanı yöntemide halk arasında renkli ultrason olarak da bilinen doppler ultrasonografidir. Burada bebeğe giden damarlardaki kan akımları değerlendirlir.

Tedavi
Rahim içi gelişme geriliğinden şüphelenildiği durumlarda ilk önce rahimin boyu ölçülür ve bebeğin büyüklüğü tahmin edilir. Ultrason incelemesi ile bebeğin ölçümleri yapılır. Eğer IUGR şüphesi kuvvetli ise gebeye yatak istirahati, sigarayı bırakması, ve dietini düzenlemesi önerilir. Olası bir enfeksiyon açısından incelemeler yapılır.Haftada 1 ya da 2 kez NST yapılır.

Bebeğin kalp atımlarının bozulması ve 2-3 hafta süreyle büyümenin duraklaması bebeğin ciddi tehlike altında olduğunun belirtisidir.Böyle bir durumda durum değerlendirmesi yapılarak gebeliğin sonlandırılmasının bebek için yaşam şansını yükselteceği sonucuna varılırsa sezaryene karar verilebilir. IUGR’da bebeği beklliyen tehlikeler şunlardır:

Oksijen yetersizliği
Kan şekerinde düşme
Kan kalsiyum düzeyinde düşme
Bilirubin düzeyinde artış ve sarılık
Fetal distres
Bebek ölümü
Gelişme geriliğine neden olan faktörler her zaman tam anlamı ile kontrol edilemeyebilir. Ancak yine de konrtol edilebilen faktörlere dikkat edilmelidir. Annenin dengeli beslenmesi, sigara kullanmaması, stres yaratacak olaylardan kaçınması, düzenli egzersiz yapması, düzenli uyku uyuması ve dinlenmesi son derece önemlidir.

Ayrıca herhangi bir şikayet olmasa bile düzenli olarak kontrollere gidilmesi olayın erken dönemde tanınması ve önlem alınmasına yardımcı olabilir.

Röntgen ve Gebelik

Radyasyon kelimesini duymak bile çoğu insanın içinde endişe uyandırır. Bu endişede kuşkusuz radyasyonun insan sağlığı üzerindeki olumsuz etkileri ile ilgili yayınlar, filmler ve medya haberleri önemli rol oynar. Özellikle ikinci dünya savaşını sona erdiren dram ve Çernobil faciası gibi radyasyonla direkt ilgili olayların sonrasında görülen ölümlerin yanısıra kanser hastalarında görülen artış radyasyonun insanların gözünde korkunç bir yer edinmesine neden olmuştur.

Radyasyon nedir?
Tüm maddeler atomlardan oluşmuştur. Atomlar ise bir çekirdek ve etrafında dolanan elektronlardan oluşur. Çekirdek pozitif elektrik yüklüyken elektronlar negatif yük taşırlar. Bu artı ve eksi yükler atomu dengede tutar. Bu dengeyi sağlamak ve sağlamlaştırmak için bazı atomlar fazla enerjilerinden kurtulmak yani bunu yaymak zorundadırlar. Dengeye gelmemiş bir çekirdek elktron gibi bir parça ya da sedece enerji yayarak dengeye gelmeye çalışır. İşte atomdan ortama salınan bu parçacık ya da enerji radyasyon olarak tanımlanır.

Radyasyon doğal yaşamın ayrılmaz bir parçasıdır. İnsanlar ve dünya üzerinde yaşayan tüm canlılar uzaydan ve güneşten gelen ışınlar, yer kabuğunda bulunan maddelerden doğal olarak radyasyon alırlar. Bu doğal radyasyonun yanısıra tıp, bilim,teknoloji ve modern yaşamın elementleri de dünya üzerinde sürekli bir radyasyon bulunmasına neden olur.

Ancak her radyasyon canlı dokular üzerinde zararlı etkiler yaratmaz ya da yaratamaz.Örneğin bir çeşit radyasyon olan elektromanyetik dalgaların kanser ya da anomali yapıcı etkisi yoktur.

İnsanlara zararlı olan iyonize radyasyona neden olan maddeler alfa, beta ve gamma olmak üzere 3 çeşit enerji salınımında bulunurlar. Bunlardan alfa ışınları çok düşük enerjilidir ve bir kağıt parçası bile bunu durdurmaya yeter. Beta ışıları ise biraz daha yüksek enerjiye sahiptir ve ince bir aliminyum levha tarafından etkiz hale getirilebilir. İyonize radyasyon denildiğinde etkilediği maddelerdeki atomların elektronlarını ayıracak enerjiye sahip olan atomlar anlaşılır. Bu şekilde bir etki sonucu dokulardaki DNA yapıları bozulabilir ve hücre ölümü söz konusu olabilir.

Ancak bu etki radyasyona maruz kalma süresine, şiddetine, ve maruz kalan vücüt bölgesine bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Bu faktörlere bağlı olarak vücuda giren ışınlar hücrenin genetik yapısında değişikliğe neden olabilir, hücre ölümüne neden olabilir ya da hiç bir zarar vermeyebilir. Yine doz, süre ve şiddete bağlı olarak erken etkileri ciltte kızarıklıktan kansere kadar değişebilir. Bazı etkiler hemen ortaya çıkarken bazı etkileri uzun yıllar sonra kendini gösterebilir.

Rontgen nedir?
X ışınları ya da röntgen ışınları temas ettikleri maddelerin elektron kaybetmelerine yani iyonize olmalarına neden olan yüksek enerjili radyasyondur. Bu ışınlar tanı amaçlı kullanılan filmlerin çekilmesine kullanılırlar.Doza bağlı olarak hücre bölünmesi ve genetik yapısında bozulmalara neden olabilirler. Röntgen ışınlarının da dahil olduğu iyonize radyasyona en hassas olan hücreler hızlı bölünen hücrelerdir bu nedenle gelişmekte olan fetus ve ona ait dokular bu ışınlardan en fazla zarar görmesi beklenilen yapılardır.

Burada dikkat edilmesi gereken nokta sadece ışın ile temas eden dokunun etkilenmesi ve bu ışınların vücut içinde seyahat etmemesidir. Örneğin çekilen bir el filminde alınan ışınlar vücüt içinde ilerleyerek rahime kadar ulaşmaz.

Radyasyon nasıl ölçülür?
Herhangi bir radyoaktif kaynaktan insan vücuduna ulaşan radyasyonun miktari birkaç değişik birimle ölçülmektedir.Bunlardan en sık kullanılanlar sievert, rad, rem ve röntgen birimleridir.

Her dokunun aldığı radyasyon miktarı birbirinden farklı olduğu için bu farklılığı dikkate alarak hesaplama yapmak önemlidir.

Hamilelikte röntgen zararlı mıdır?
Radyoaktif ışınlar olan X-ışınları ya da yaygın adı ile röntgen ışınları ve bunlar kullanılarak çekilen filmler ile tomografi gibi yöntemler vücut içinde yaşanan patolojilerin saptanmasında son derece yararlı bilgiler veren tanı teknikleridir. Tıbbın hemen her alanında zaman zaman röntgen filmlerine gerek duyulur.

İyonize edici radyoaktif ışınların kullanıldığı bu tekniklerin hamile bir kadın üzerinde kullanılması doğal olarak olayın içinde yer alan her kişide endişe oluşturur.

Tüm tanı ve tedavi yöntemlerinde olduğu gibi röntgen filmlerinin de potansiyel yarar ve zararları mevcuttur. Bu hem hamile olan hem de olmayan kişiler için geçerlidir.

İyonize radyasyon hızlı bölünen ve çoğalan hücreler üzerinde daha fazla tahrip edici etkiye sahip olduğu için gelişmekte olan fetus üzerinde de zararlı etkileri olabilir. Ancak bu etkilerin doz ve süreye bağlı olduğu unutulmamalıdır.

Yapılan araştırmalarda fetusa zararlı olabilecek radyasyon dozunun 5 rad olduğu, fetusun bu miktarın altında radyasyona maruz kalması durumuda ise zarar görme olasılığının son derece uzak olduğu ortaya konmuştur. 5 rad hiçbir radyoloji tekniği ile ulaşılamayacak oldukça yüksek bir dozdur.

Amerikan Aile Hekimliği Akademisi gebelik sırasında çekilen rontgen filmlerini güvenli olarak sınıflamaktadır. Bunun en önemli nedeni herhangi bir tanısal rontgen fiminde fetusa ulaşan dozun zarar verebilecek dozdan yüzlerce kez daha az olmasıdır.

Örneğin en sık karşılaştığımız sorulardan biri olan hamilelikte diş röntgeni konusuna baktığımızda ağızda çekilen tam 21 adet film netcesinde bebeğe ulaşan radyasyon dozu anne adayının doğadan güneş ışınları vb. ile 3 günde aldığı dozdan daha azdır. Bu kadar düşük bir dozun bebekte kalıcı hasara neden olması ve ilerki dönemde kansere yol açması yok denecek kadar düşük bir olasılıktır.

Bir başka örnek ise akciğer filmidir. Hamile bir kadın akciğer filmi çektirdiğinde bebeğe ulaşan radyasyon dozu ortalama 0.05 miliraddır ve bebek için riskli olabilecek dozdan yüzlerce kez daha azdır.

Bazı sık kullanılan röntgen filmlerinin bebeğe ulaştırdığı radyasyon dozları şu şekildedir.

İnceleme Doz
Kafa < 50 mrad
Boyun ve ense < 50 mrad
Göğüs < 50 mrad
Mammografi < 50 mrad
Myelography < 500 mrad
Üst gastrointestinal < 500 mrad
Diş 0.02 mrad
IVP 1 rad
Bel 400
Pelvis 400

Görüldüğü gibi uterusa çok yakın bölgeler için çekilen röntgen filmlerinde bile uterusa ulaşan doz zarar verebilecek olan dozun çok daha altındadır.Hamilelikte röntgen ışınları güvenli olarak kabul edilse bile yine de gereksiz yere ışın almamak için film çekilirken karın üzerine kurşun gömlek konulması önerilir.

Hamilelikte röntgen çekilmesi ve radyasyon?
Eğer bir kadın adet gecikmesi olmadan önce ya da birkaç günlük gecikme sırasında röntgen filmi çektirirse bu durum tek başına gebeliği sonlandırmak için yeterli bir neden değildir. Çünkü böyle bir durumda bebeğin etkileme olasılığı yok denecek kadar azdır.

Radyasyona maruz kalınan radyasyon haftasına göre olası etkiler şu şekildedir:

1. Malformasyon ve prental ölüm: En duyarlı olunan dönem döllenmeden sonraki ilk 8 gündür. Bu dönemde alınan radyasyon gebeliklerin %50-75′inde düşüğe neden olurken bu düşüklerin çoğu beklenen adet kanamasından önce meydana geldiği için genelde fark edilmez. Öte yandan klinik olarak fark edilen gebeliklerdekidüşük oranı ise %15-20 civarındadır. İnsanlarda 100 raddan daha fazla yani çok yüksek oranda radyasyona maruz kalmanın etkileri konusunda elde ver yoktur ancak hayvan deneyleri bebeğin rahimde yerleşmesinden önce maruz kalınan 5-10 rad düzeyindeki radyasyonun düşük ve anomalilere neden olduğunu düşündürmektedir. Tanısal radyolojik incelemeler sırasında alınan düşük doz radyasyonun bu tür bir etkisi gösterilememiştir.

2. Gelişme geriliği: En duyarlı olunan dönem döllenmeden sonraki 8-56. günlerdir. Japonya’daki atom bombası faciasından sağ çıkanlarda yapılan incelemelerde gebeliklerinin bu döneminde yaklaşık 25 rad radyasyona maruz kalanlardan doğan bebeklerin daha kısa, daha hafif ve kafa çaplarının daha küçük olduğu saptanmıştır.

3. Nörolojik etkiler: En hassas olunan dönem döllenme sonrası 2-15 haftalardır. Yine Atom bombasından sağ kurtulanlarda yapılan gözlemlerde en sık karşılaşılan anomalinin mikrosefali olarak adlandırılan kafanın küçük olması olduğu görülmüştür. Mikrosefali genellikle zeka geriliği ile birlikte görülür ancak radyasyona bağlı ortaya çıkan mikrosefali olgularının sadece %25′inde zeka geriliği saptanmıştır. Bu hastalarda alınan her rad başına mikrosefali görülme olasılığı %0.5-1 oranında artmaktadır. Bununla beraber 8. haftadan önce radyasyona maruz kalan ve mikrosefali olan bebeklerde ise yapılan IQ testleri sonrası zeka geriliğine rastlanmamaktadır.

4. Şiddetli zeka geriliği: En hassas olunan dönem 8-15 haftalardır. Atom bombası sonrası yapılan gözlemlerde gebeliğin 8-15. haftalarında radyasyona maruz kalanlardan doğan bebeklerde alınan her rad başına %0.4 oranında şiddetli zeka geriliği ortaya çıktığı gözlenmiştir. Alınan dozun 1 raddan daha düşük olduğu durumlarda ise buduruma hiç rastlanmamıştır. Hamileliğin 7. haftasından önce ya da 25. haftasından sonra radyasyona maruz kalanlarda ise şiddetli zeka geriliği gözlenmemiştir. Hamileliğin 8-25 haftalarında radyasyona maruz kalan bebeklerde her 100 rad için IQ düzeyinde 25 puanlık bir azalma gözlenmektedir. Bu bebeklerde yaşamlarının sonraki dönemlerinde sara (epilepsi) hastalığına da daha fazla rastlanmaktadır.

5. Kanser: Radyasonun en korkulan etkisi uzun dönemde ortaya çıkan kanserlerdir. Gerçekten de yüksek doz radyasyon kansere neden olduğu bilinen bir etkendir. Çocukluk çağı kanserlerindeki artış açısından bakıldığında anne karnındayken maruz kalınan her 1 rad radyasyon için bu artış 3000′de 1 ya da 2 olmaktadır.

Hamilelik sırasında tanısal röntgen çekilmesi sonrasında bebekte kanser görülme riski radyasyon dozu ve gebelik yaşına göre şu şekildedir.

Gebelik yaşı 0 rad 1 rad 5 rad 10 rad
1. trimester 0,07 0,25 0,88 1,75
2 ve 3 trimester 0,07 0,12 0,3 0,52

Hamilelikte röntgen ve radyasyon sonrası öneriler

1. Eğer hamilelik oluşmadan önce tanısal dozlarda radyasyona maruz kalınırsa gebeliğin sonlandırılması gerekmez.
2. Hamileliğin 2-8 haftaları arasında maruz kalınan doz 15 rad’dan daha az ise bu durum tek başına gebeliğin sonlandırılmasını gerektirmez. Bunun yanısıra teratojen ilaç kullanımı gibi ek bir faktör varsa gebeliğin sonlandırılması düşünülebilir. 15 raddan daha fazla radyasyon olması durumunda ise gebeliğin sonlandırılması daha uygun olur.
3.Gebeliğin 8-15. haftaları arasında maruz kalınan 5 raddan daha düşük dozlarda radyasyon tek başına gebeliğin sonlandırılması için yeterli bir neden değildir. beş ile 15 rad arası dozlarda ek bir sorun varsa gebelik sonlandırılabilir.15 raddan daha fazla radyasyon olması durumunda ise gebeliğin sonlandırılması daha uygun olur.

PKO polikistik over Polikistik Over Nedir? Polikistik Over “çok sayıda kist içeren yumurtalık” anlamına gelen bir terimdir. Polikistik over (PKO) üreme çağında olan bir kadında düzenli olarak gerçekleşmesi gereken yumurtlama işlevinin aksaması, tüylenmede artış, adet gecikmeleri, kilo alma, sivilcelenme, gebe kalamama veya zor gebe kalma gibi belirtilerle seyreden bir durumdur. Polikistik over, üreme çağında olan kadınların yaklaşık %3′ünde görülür. PKO’nun merkezinde herhangi bir nedenle yumurtlama işlevinin yarım kalması yer alır. PKO’nun diğer belirti ve bulguları genellikle bu temel bozukluğa ikincil olarak gelişirler. Yumurtlamanın yarım kalması, içinde yumurta hücresini barındıran folikül adlı yapının yumurta hücresini olgunlaştıracak ve çatlayarak bu hücreyi serbest bırakacak büyüklüğe ulaşamaması ve milimetrik çaplarda kistik bir yapı olarak yumurtalık içinde yerini almasına neden olur. Yumurtlama işlevi bu şekilde yarıda kalmaya devam ettiği sürece her ay yumurtalık içindeki ufak kistlere bir yenisi katılır ve yumurtalıklar bir süre sonunda çok sayıda kist içeren ve ileri durumlarda normalden büyük çaplara ulaşan yapılara dönüşürler. Folikül gelişimi yumurtalıkların dış yüzeyine yakın kısmında olduğundan her yarım kalan adet döngüsünde sayısı artan bu kistler yumurtalığın yüzeye yakın kenarı boyunca dizilirler. ——————————————————————————– Yarıda kalan yumurtlama sonucunda oluşan kistik yapı içinde hormon üretimi de dengesizdir. Östrojen hormonu yerine testosteron hormonu üretilir ve kana geçer. Bu hormon kadınlarda normalden fazla salgılandığında tüylenme ve sivilcelenme yapabilen bir hormondur. Yumurtlama, adet döngüsünün düzenli olmasını sağlayan en önemli olaydır. Bu işlevin aksaması adet kanamalarının gecikmeli olarak ve beklenmedik zamanlarda genellikle normalden fazla miktarlarda olmasına neden olur. Üreme çağında olan ve gebelik planlayan bir kadında yumurtlamanın olmaması gebe kalamama sorununu beraberinde getirir. PKO genellikle kilosu normalden fazla olan kadınlarda görülen bir durumdur. Kilo alımının PKO’nun sonucunda mı olduğu, aşırı kilolu olan kadınlarda mı daha fazla PKO görüldüğü bilim çevrelerinde sık karşılaşılan bir durumudur. Bilimsel veriler PKO’nun ilaçla tedavi edilmesinin kadının ideal kiloya gelmesini kolaylaştırdığını, kendi isteğiyle kilo veren kadınlarda ise PKO tedavisinin daha kolay olduğunu göstermektedir. Son yıllarda elde edilen bilimsel veriler PKO’nun Diyabet (Şeker Hastalığı) ile yakından ilgili olduğunu düşündürmektedir. Nitekim ağır PKO’su olan kadınların bir kısmında “gizli şeker” (pankreas organının kan şekerini normal seviyelerde tutmaya zorlandığını tarif etmek için kullanılan terim) daha sık görülmekte ve PKO’su olan kadınlar ileri yaşlarda şeker hastalığına daha kolay yakalanmaktadırlar. Foliküllerin gelişimi neden durur? Polikistik over bir kısır döngü durumudur. Herhangi bir nedenle yumurtlama sürecini bozan her olay, sonuçta polikistik over adı verilen durumun gelişmesine neden olabilir. Bu olay, hipotalamustan olan GnRH hormonu salgısını veya hipofizden LH ve FSH hormonlarının salgısını bozabilecek bir olay olabileceği gibi (stres, prolaktin hormonu yüksekliği, tiroid hormonları salgı bozuklukları gibi), direkt olarak yumurtalıkların içindeki hassas hormonal dengeye etki eden bir olay da olabilir (aşırı kilolu olmak, şeker hastalığı veya şeker hastalığına eğilim, böbreküstü bezlerinden aşırı miktarda androjen hormon (”erkeklik hormonu”) salgılanması gibi). Yumurtlama yarıda kaldıkça yumurtalıklar içindeki kistlerin sayısı artar, kist sayısı arttıkça yumurtalıkların içindeki hassas hormonal dengeler daha da bozulur ve yumurtlama süreci daha da aksar. PKO’nun En Sık Görülen Belirtileri Nelerdir? PKO, her kadında daha farklı seyreder. Bazı kadınlarda tek belirti tüylenme olabileceği gibi, bazılarında adet düzensizliği ön planda olabilir. Tüm belirtilerin beraberce görüldüğü PKO durumu enderdir. PKO’dan şüphelenilmesini sağlayacak en önemli belirtilerden biri kadında normaldışı bir tüylenmenin olmasıdır. “Yarım kalan” foliküllerden testosteron hormonu ve diğer “erkeklik hormonlarının” fazla miktarlarda üretilmesine bağlı ortaya çıkan bu belirti en hafif şekliyle erkeklerde sakal çıkan yüz bölgelerinde görülür. Daha ileri durumlarda normaldışı tüylenme göğüsler arasında, göğüs uçlarında ve göbekte ortaya çıkabilir. PKO’nun diğer bir önemli belirtisi adet düzensizliğidir. Çok ender durumlarda PKO’lu bir kadın düzenli olarak adet görmeye devam edebilmesine karşın, genellikle 35 günün üzerinde ve düzensiz aralıklarla adet görülür. Nasıl Tanı Konur? Yukarıdaki belirtilerin bir veya birkaçıyla başvuran kadınlarda yumurtalıkların tipik ultrasonografik görüntüsünün gözlenmesi PKO tanısı konması için yeterlidir. Dikkat: Bazı kadınların yumurtalıkları ultrasonografide “polikistik” izlenimi verebilmektedir. Hiçbir şikayeti olmayan bir kadında yalnızca bu görüntüye bakarak PKO tanısı konmasına son yıllarda sık rastlanmaktadır. Görüntüleme yöntemleri tanı koymak için tek başına kullanılamazlar. Belirti olmaksızın hastalık tanısı konması doğru değildir. Klinik ve ultrasonografi bulgularıyla PKO tanısı konmasını takiben olaya tiroid hormonlarının ve diğer hormonların katkısı olup olmadığını incelemek üzere bazı hormonal tetkikler istenmesi gerekebilir. PKO’da özellikle prolaktin hormonu yüksekliğine sık rastlanır. Aşırı kilo alımı söz konusu olduğunda incelemelere genellikle şeker hastalığı araştırmaları eklenir. Ne Gibi Sorunlar Yaratabilir? Polikistik overi kozmetik sorunlara neden olabilen basit bir yumurtlama bozukluğu olarak görmemek gerekir. Yumurtlama bozukluğu neticesinde oluşan hormonal dengesizlik ve kandaki yüksek “erkeklik hormonu” seviyeleri kadını uzun vadede ciddi sorunlarla başbaşa bırakabilmektedir. Bu nedenle PKO mutlaka tedavi edilmesi gereken bir durumdur. * Rahim iç tabakasının progesteron hormonu etkisinden yoksun kalması ve sürekli kalınlaşması belli bir süre sonra bu dokuda kanser öncüsü değişiklikler oluşmasına (endometrial hiperplazi, hastalık uzun süre devam ettiğinde ise kanser gelişmesine (Rahim kanseri) neden olabilmektedir. * PKO kadında androjen (”erkeklik”) hormonlarının aşırı salgılandığı bir durumdur. Bu nedenle uzun vadede, kadında artmış androjen hormonlar kan lipid (yağ) metabolizmasını olumsuz etkilemekte, kalp-damar sistemi hastalıklarının ortaya çıkma riskini artırmaktdır. Nasıl Tedavi Edilir? PKO’nun ilaçla tedavisinde temel prensip yumurtlamanın yarıda kalmasını engellemek ve böylece yumurtalık dokusu içindeki kist sayısının artmasının önüne geçmektir. Bu amaçla çocuk arzusu olmayan bir kadında yumurtlamanın hiç başlamaması, çocuk arzusu olan bir kadında ise yumurtlamanın tamamlanmasına yönelik tedavi yapılır. Yumurtalık dokusundaki kist sayısının artışı bu şekilde engellendiğinde önceden oluşmuş kistik yapılar bir süre sonra kendiliğinden yok olmaya ve böylece kistlerden salgılanan “erkeklik hormonu” miktarı giderek azalmaya başlar. Kullanılan ilaçlar adet düzenini de sağladıklarından eksik olan progesteron hormonunun yaratabileceği olumsuzluklar giderilmiş olur. Çocuk arzusu olmayan bir kadında tedavide genellikle doğum kontrol hapları tercih edilir. Bu ilaçlar yumurtlamayı en temel aşamasında, folikül gelişimi basamağında geçici olarak durduran ilaçlardır. İlaçların içinde bulunan progesteron hormonu rahim iç tabakasını kalınlaşmaktan korur ve adet kanamalarının düzenli olmasını sağlar. Tıbbi nedenlerle doğum kontrol hapı kullanamayan veya kullanmak istemeyen kadınlarda adet düzeni belirli aralıklarla verilen progesteron hormonu sayesinde sağlanır. Çocuk arzusu olan bir kadında yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlara başvurulur. Bu ilaçlar ağız yoluyla alınan tablet şeklinde ilaçlar olabileceği gibi, tedaviye yanıt alınamaması durumunda iğne şeklinde kullanılan daha güçlü, ancak yan etkileri daha fazla ilaçlara başvurulması gerekebilir. PKO bir kısır döngü hastalığı olduğundan kısır döngünün daha farklı noktalardan kırılmasıyla tedavi yoluna gidilebilir: * Kilo verilmesi yumurtlamanın kendiliğinden düzelmesini sağlayabileceği gibi, yumurtlamayı sağlayıcı ilaçlara daha düşük dozlarda yanıt alınmasına katkıda bulunabilir. * Büyümüş ve çok sayıda kist içeren yumurtalıklara laparoskopi yöntemiyle ulaşılarak yumurtalık dokusu içindeki kistlerin bir kısmının patlatılarak yok edilmesi kısır döngüyü kırarak hastalığın düzelmesine önemli katkılarda bulunabilir. Günümüzde bu yönteme ender de olsa başvurulmaktadır. * PKO ile şeker hastalığı arasındaki yakın ilişki, tedavide son yıllarda kan şekerini düşürücü özelliğe sahip ve ağızdan alınan tablet şeklindeki ilaçların kullanılmasını gündeme getirmiştir. Bu tedavi dirençli PKO durumlarında faydalı olabilmektedir.

PAP smear testi

Vücut dokularının yenilenmesi nedeniyle kaçınılmaz olarak yüzeylerden hücreler dökülmektedir. Bu dökülen hücrelerin toplanıp özel işlemlerden geçirildikten sonra mikroskop altında incelenmesine sitolojik inceleme denir. Bu işlemin en etkili uygulandığı alan rahim ağzından yani serviksten alınan örneklerdir. Servikal hücrelerin bu şekilde toplanması işlemine smear adı verilir.İlk kez 1930′lu yıllarda Yunan doktor George Papanicolaou tarafından tanımlandığı için onun ismine ithafen PAP Smear ya da PAP test olarak da adlandırılır.

Smear testi rahim ağzının kötü huylu (habis, malign) veya kötü huylu bir hastalığa dönüşme potansiyeli olan (premalign) değişikliklerini saptamak amacıyla yapılan bir tarama testidir. Tarama testleri hastalık bulguları taşımayan normal insanlarda yapılan tetkikleridir. Bu nedenle smear testi tanı koydumaz ve kanser bulguları olan kişilerde kanser olmadığını belirtmez. Smear testinin pozitif yani anormal çıkması bir problem olduğunu ve tanıya yönelik ileri testler yapılması gerektiğini işaret eder.

PAP test serviksin yassı hücreli kanserine bağlı hastalık ve ölümleri azalttığı bilimsel çevrelerce kabul edilmiş olan etkili bir tarama testidir. ABD’de 1969 yılında 100.000′de 21.6 olan serviks kanseri görülme sıklığı 1990 yılında 10.4′e düşmüştür. Benzer şekilde bu hastalığa bağlı ölüm oranları da 100.000′de 7.4′den 2.4′e gerilemiştir. Bundan 20-25 yıl önce ABD’de genital kansere bağlı ölümlerde serviks kanseri birinci sırayı alırken smear testinin devlet politikaları ile teşviki sonucu dördüncü sıraya düşmüştür. Bunca önleme rağmen her yıl pekçok yeni serviks kanseri olgusu ortaya çıkmaktadır. Yapılan araştırmalarda bu kadınların yarısında ya hayatları boyunca hiç sitolojik inceleme yapılmadığı ya da son 5 yıl içinde testin tekrarlanmadığı görülmektedir. Gelişmiş ülkelerin büyük kısmında serviks tarama testleri ile ilgili sağlık politikaları bulunmaktayken ne yazık ki ülkemizde bu tür bir strateji geliştirilmemiştir. Ülkemizde PAP smear taraması büyük ölçüde kadın doğum hekiminin yönlendirmesi, daha düşük oranda ve sosyokültürel düzeyine bağlı olarak da hastanın isteği ile yapılmaktadır. Ülkemizde şikayeti olmasa dahi rutin kontrole giden ve smear testi yaptıran kadınların oranı ne yazı ki olması gerekenden çok daha düşüktür. Ayrıca PAP testin gerek alınma tekniği gerekse yorumlanması açısında hekimler arasında tam bir fikir birliği oluşmamıştır.

Smear testinin mantığı nedir?
Serviks rahimin dış dünya ile olan bağlantısıdır. Vajina ile birlikte serviks, mukoza adı verilen bir tür doku ile kaplıdır. Bu doku tıpkı ağzımızın içini kaplayan doku gibidir. Servikal mukoza 5 mikroskopik tabakadan oluşur. Her an bu tabakalarda yeni hücreler yapılmakta ve en dış tabakadaki hücreler dökülerek alt tabakalar yukarıya doğru yükselmektedir. Bu büyüme ve yukarıya doğru olan göç esnasında hücrelerde atipik değişimler olabilir. Buna displazi adı verilir. Var olan hücrelerin atipi göstermeden başka bir tür hücreye dönüşmesine ise metaplazi ismi verilir. Metaplazi normalde görülen bir tablo iken displazi ileride kansere dönüşebilecek anormal bir durumdur.

Vajina ve serviksin her ikisi de epitel hücrelerinden oluşmakla birlikte bu epitel hücreleri birbirlerinden farklıdır. Rahim ağzındaki hücreler salgı yapma yeteneğindeki glanduler hücrelerdir buna karşın vajina skuamöz epitel adı verilen hücrelerden meydana gelmiştir. Bu iki hücre grubunun rahim ağzında biribiri ile komşuluk içinde olduğu bölgeye transformasyon alanı adı verilir. Rahim ağzı kanserlerinin tamamına yakını bu bölgeden başladığı için transformasyon alanındaki hücrelern yapısının incelenmesi son derece önemlidir.

Nasıl alınır
Smear alınması son derece basit bir yöntemdir ve kesinlikle ağrıya neden olmaz. Jinekolojik muayene esnasında vajinal spekulum takıldıktan sonra serviks görülür. Herhangi bir kanama olmadığından emin olunduktan sonra plastik bir spatul ya da fırça vasıtası ile serviksten vajinaya dökülen hücreler toplanır. Ayrıca yine bu fırça vasıtası ile rahim içine uzanan kanaldan (endoservikal kanal) sürüntü alınır.Yani smear testinde iki yerden hücre örneği toplanır: endoservikal kanal ve vajina.
Alınan materyal bir lam üzerine yayılır ve hemen alkol dolu bir kap içine konur. Fırça üzerine bulaşmış olan mukus salgıları uzaklaştırdığı için inceleme daha kolay ve sağlıklı olmaktadır. Başka bir yöntem de alınan materyali lama yaydıktan sonra 30 santimetre uzaklıktan bildiğimiz saç spreyi sıkmaktır. Her iki yöntemde de amaç alınan hücrelerin lam üzerinde fikse edilmesidir. Ancak piyasada satılan spreylerin alkol içerikleri biribirinden oldukça farklılık gösterdiğinden pekçok hekim preparatı direk olarak alkolde fikse etmeyi tercih etmektedir. Fiksasyonun örnek alındıktan hemen sonra yapılmaması hücresel şekillerin bozulmasına ve kurumasına yol açar. Bu da değerlendirmede hatalara neden olabilir.

Yeni tanı tetkikleri
PAP testinin duyarlılığı %100 değildir. Tarama testinden yeterli verimi alabilmek ve hatalı negatif sonuç görülme oranlarını en aza indirebilmek için yeni teknoloji arayışları devam etmektedir. Sıvı bazlı ince yaymalar bu alanda geliştirilmiş en son yöntemdir. Thin-Prep adı verilen ve şu anda bizim de kullandığımız bu teknikte alınan örnek direk olarak lam üzerine yayılmak yerine tamponlamış alkol içeren bir şişe içerisine karıştırılır. Elde edilen bu hücre süspansiyonu özel bir filtre sisteminden geçirilerek kan, mukus ve diğer ölü hücreler ayrıştırılır ve geride kalan hücreler lam üzerine yayılır. Bu sayede diğer hücreler tarafından maskelenmeyen servikse ait hücreler daha kolay incelenebilir. Thin-Prep smear ideal olmamakla birlikte zorunluluk durumunda kanama varlığında da alınabilir.Thin-Prep tekniği ile alınan smear testinde hatalı negatif oranı %4 civarındadır. Smear ile ilgili bir başka yeni teknoloji de otomasyondur. PAPNET adı verilen yöntemde hazırlanan lam mikroskop altına konur ve bir bilgisayar görüntüyü yorumlar. En sık karşılaşılan 128 anomali bilgisayar tarafından tanınır ve örnek manuel incelemeye alınır. Klasik yöntemler ile negatif olarak değerlendirilen testler PAPNET ile yeniden incelemeye alındığında %10 olguda düşük dereceli SIL ya da daha ileri bir lezyon saptanmaktadır. Thin-Prep ve PAPNET yöntemlerinin her ikisi de Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi tarafından onaylanmış olmasına karşın, maliyetinin yüksek olması nedeni ile PAPNET’in rutin uygulanması önerilmemektedir.

İnceleme
Hangi şekilde alınırsa alınsın hazırlanan preparat sitoloji laboratuvarına gönderilir. Smear alınırken en fazla dikkat edilmesi gereken nokta rahim ağzını rahim boşluğuna bağlayan kanaldan ve vajinadan ayrı ayrı örnek alınmasıdır.

Sitolog preparatı incelerken hasta hakkında bazı bilgilere gerek duyar. Bunlar

Hastanın yaşı
Son adet tarihi
Gebelik olup olmadığı
Hormonal ilaç kullanıp kullanmadığı
Rahim içi araç (spiral) kullanıp kullanmadığı
Jinekoloğun ne amaçla smear testi istediğidir (klinik tanı).
Bu bilgiler pataloji uzmanının tanısını kolaylaştırır ve şüphede kaldığı durumlarda daha kolay karar vermesine yardımcı olur. Patolog kendisine gelen prepratı bir takım kimyasal maddeler ile işlemden geçirir(boyar) ve ışık mikroskopu altında inceleyerek tanısını koyar. Smear sonucunun alınması 24-48 saat kadar sürebilir.

Kimler taranmalı
Serviks kanseri sık rastlanan kanserlerden biri olduğuna ve PAP test sayesinde hastalık ve buna bağlı ölümlerde yüksek oranda azalma saptandığına göre serviksi olan herkes yani bütün kadınlar taranmalıdır.

Taramaya kaç yaşında başlanması gerektiği ve kimlerin hangi sıklıkta tarama işleminden geçirilmesinin uygun olacağı konusunda araştırmalar yapılmış ve bu konuda az çok fikir birliği sağlanmıştır.

Patoloji saptanan olgularda lezyonun tipine ve tedavi şekline göre daha sık tarama yapılabilmekle birlikte patoloji olmayan olgularda yılda bir kez yapılan PAP smear yeterlidir. Bazı gruplar yüksek risk taşımayan hastalarda testin 2-3 yılda bir yapılmasını önermekle birlikte bizim görüşümüz testin yılda bir kez tekrarlanması yönündedir. Eskiden taramaya başlamak için 35 yaş kritik nokta olarak kabul edilmekteyken 1988 yılında Amerikan Kanser Derneği 35 yaşı değil cinsel yaşantının başladığı zamanı esas almak gerektiğini vurgulamıştır.

Hamilelerde smear alınabilir mi?
İdeal olan hamile kalmaya karar verildiğinde genel bir muayeneden geçmek ve bu aşamada smear testini yaptırmaktır ancak bunun mümkün olmadığı durumlarda ilk hamilelik kontrolünde doktorunuz size en son smear testinizi ne zaman yaptırdığınızı soracaktır. Eğer arada geçen süre uzunsa smear testinizi yapacaktır. Hamilelikte PAP smear yapılmasının hiçbir sakıncası yoktur.

Neler Görülür
Serviko vajinal smear alınarak hazırlanan preparatlarda hastanın hücresel durumu, hormonal durumu ve mikrobiyolojik durumu değerlendirilebilir. Smear preparatlarında bulunan elemanlar servikal ve vajinal hücreler, bakteriler, trikomanonas, kandida gibi vajinal enfeksiyon etkenleri, kan elemanları ve spermler bulunabilir. Servikal ve vajinal hücrelerin yapısı kanser ve kanser öncülü lezyonlar hakkında bilgi verirken bu hücre türlerinin sayısı hormonal durumu yansıtır. Dolayısı ile üreme çağındaki ve menopoz dönemindeki kadınlardan alınan smear görüntüleri birbirlerinden farklıdır.

Değerlendirme
Smear testinin sonuçları birkaç değişik ekol şeklinde sınıflanmaktadır. En sık Papanicolaou sınıflaması kullanılır. Son yıllarda bu sınflamaya göre çok daha detaylı olan Bethesda sınıflaması gelişmiş ülkelerin hemen tamamında Papanicolaou sınıflamasının yerini almaktadır. Ülkemizde ise laboratuvar ve sitologlar arasında farklı terminoloji kullanılabildiğinden bir kavram kargaşası ortaya çıkmakta, bu durum hem tanı hem de tadavide sorunlara yol açabilmektedir. Bizim de tercih ettiğimiz Bethesda sistemi, alınan örneğin yeterli olup olmadığını eğer yetersiz ise neden yetersiz olduğunu belirtmesi açısından avantajlıdır. Ayrıca enfeksiyon ya da benzeri nedenlere bağlı iyi huylu hastalıkların tanımlanabilmesi de ek bir avantaj sağlar.

Papanicolaou sınıflaması

Klas 1 Normal, atipik hücre yok
Klas 2 Negatif. Selim bazı hücre değişiklikleri (örneğin enfeksiyon)
Klas 3 Şüpheli. Hafif, orta şiddette ya da şiddetli displazi
Kesin olarak kanser hücresi olmayan anormal hücreler.
Klas 4 Carcinoma in-situ. Büyük olasılıkla kötü huylu hücreler
Klas 5 Kuvvetli pozitif. Tartışmasız kanser hücreleri

Anormal smear varlığında sıklıkla rapor edilen tanımlama servikal intraepitheliyal neoplazidir kısaca CIN olarak tanımlanan bu bulgu Papanicolaou sınıflamasında klas 3′ün alt gruplarıdır. CIN 1 hafif, CIN2 orta, CIN 3 ise şiddetli dispalaziyi tanımlar. Bethesda sınıflamasına göre ise CIN 1 LSIL’e, CIN 2 ve 3 ise HSIL’e eşittir.

Direk mikroskopi incelemesinde vajinit yapan etkenlerin görülmesi enfeksiyon tanısına oldukça yardımcı olur. Ancak özellikle trikomonas enfeksiyonlarında hatalı olarak habis tanısı konabilir.

1991 yılında Bethesda sınıflaması yeniden modifiye edilmiştir. Giderek yaygınlık kazanan bu sınıflamaya göre smear bir tanı aracı değil sadece tıbbi bir konsültasyondur. Hazırlanan preparatın ve bu preparatta bulunan hücre sayısının sitolojik tanı için yeterli olup olmadığı mutlaka belirtilmelidir.

Dikkat edilmesi gereken noktalar

Smear alınmasından önce 24 saat süre ile cinsel ilişkide bulunulmaması sonuçların daha güvenilir olmasına yardımcı olur.
Smear alınmasından önce en az 72 saat süre ile herhangi bir vajinal krem ya da ilaç kullanılmamalı, vajinal duş yapılmamalıdır.
Test için en ideal zaman son adet kanamasından 10 gün sonrasıdır
Kanama varlığında adet kanaması gibi çok miktarda değilse smear alınabilir.
Önemli olan noktalardan birisi de smear’ı değerlendirecek olan patoloğun özellikle bu konuda deneyimli olmasıdır.
Güvenilirliği nasıldır.
Smear taramasında yanlış negatif oranı yaklaşık %25′dir. Yani klinik olarak habaset olduğu halde smear’ın normal çıkması olasılığı %25′dir. Burada smearın alınış tekniğindeki hatalardan patoloğun deneyimine kadar pekçok faktör rol oynar.

Plasentanın (Bebeğin eşi)erken ayrılması: Ablatio placenta

TEMEL BİLGİLER
TANIMLAMA:
Normal yerleşmiş anne karnındaki bebeğin eşinin normalden önce ayrılmasıdır. Shere sınıflamasına göre 3 derecede değelendirilir.Sher Derece 1- çok az veya hiç kanama yoktur, canlı bebeğin doğumunu takiben çocuğun eşinin arkasında l pıhtı görülür. Sher Derece 2 - Kanama ve rahim hassasiyetle beraber canlı bebek vardır. Sher Derece 3- tip - A - ölü bebek , pıhlaşma fonksiyonları normal; tip B - ölü Bebek, pıhtılaşma fonksiyonlarında bozukluk var.. Etkilenen sistemler: Üreme, kalp damar sistemi Genetik etkiler: Yok, Görülme sıkılığı:
• Tüm doğumların % l’i
• Daha önce birkez ise % 15
• 2 veya daha fazla olmuş ise % 20

BELİRTİ VE BULGULAR
• Gebeliğin 24-39 haftası arasında saatte l petten veya tampondan fazla kanama olması
• Sırt ağrısı, karın ağrısı
• Rahim kasılmaları , hassasiyet ve / veya rahim sertleşmesi
• Kanama miktarına göre şokun klinik bulguları yerleşmeden önce kan hacminin % 30 ‘ undan fazlası kaybedilmiş olabilir. Belirgin kan kaybına rağmen hayati bulgular normal olabilir.
• Anne karnındaki bebeğinl kalp seslerinin duyulmasında güçlük veya kanlı su gelmesiyle beraber hassas, gergin rahimin elle hissedilmesi.
• Rahim kasılması ile beraber veya kasılma olmaksızın devamlı ağrı

NEDENLERİ
• Kunt batın travması, (özellikle bebeğin eşi öne yerleşimliyse)
• İkiz gebelik veya aşırı rahim içi sıvısı gibi nedenlerle gerilmiş rahimin aniden baskıdan kurtulması durumunda
• Kokain bağımlılığı

RİSK FAKTÖRLERİ
• Günde l paketten fazla sigara içimi
• Alkol bağımlılığı
• Kısa göbek kordonu
• Hipertansiyon
• Daha önce eşin erken ayrılması hikayesi.

TANI:

LABORATUARDA YAPILMASI GEREKEN TESTLER:
• Kan grubu, Rh tayini, Coombs testi
• Tam kan tetkiki, trombosit sayımı
• Pıhtılaşma testleri(Protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanı, fibrinojen seviyeleri)

ANORMAL LABARATUAR BULGULARI:
•Hemogobinde düşme.
•Pıhtılaşma testlerinde bozulma (Yüksek protrombin ve parsiyel tromboplastin zamanı, eğer yoğun damar içi pıhtılaşma varsa ise fibrinojen seviyeleri 100-150 mg/dl altındadır,Trombositler 20.000- 50.000 arasındadır)

GÖRÜNTÜLEME
• Ultrason ile plasentanın(bebeğin eşinin )arkasında pıhtı, yuvarlaklaşmış plasenta kenarı veya kalınlaşmış plasenda görülebileceği gibi sıklıkla net olarak görülemez, (özellikle rahimin arkasına yerleşmiş plasenta veya hafif erken ayrılma söz konusu olduğunda).

TEDAVİ
UYGUN SIHHİ BAKIM
• Stabil olana kadar hastaneye yatması gereklidir.

GENEL ÖNLEMLER
• iyi bir anemnez ve fizik muayene, tıbbi özgeçmişi, allerjileri, bu gebelikteki diğer uitrasonları ve son yemek yediği saat öğrenilmelidir
• Genel olarak, şiddetli plasentanın erken ayrılma durumunda en iyi tutum bebeğin doğurtulmasıdır
• Sher’s grade l- genel doğum protokolü
• Sher’s grade 2-durumun aciliyetine göre değişir
• Sher’s grade 3- eğer anne de genel sağlık durumu iyiyse vaginal doğum tercih edilir.
• Travmalarda hasta en az 4 saat yatırılarak takip edilmeli, fetal durum değerlendirilmelidir.
• Sol yanına yatırılması venöz dönüşü ve kalp kan pompalama kapasitesini % 30 artırabilir
• Bebek oksiyensizliğe hassas olduğundan ve gebelikte oksijen tüketimi % 20 arttığından oksijen verilmeli
• Durum acil ise annenin genel durmunun düzeltilmesini takiben sezaryen yapılabilir

AKTİVİTE
Durum belirlenene kadar yatak istirahat!

DİYET
Sezeryan olasılığı ortadan kalkıp, durumu belli olana kadar ağızdan gıda almamalı

HASTANIN EĞİTİLMESİ
Erken gebelik haftalarında ve doğumu gerektirmeyecek derecede hafif plasentanın erken ayrılmasında anne ve baba adayına riskler anlatılmalıdır.

ÖNLEM/ KAÇINMA
•Mümkün olduğunca risk faktörleri ortadan kaldırılmalı

BEKLENEN GELİŞME VE PROGNOZ
• % 0,5 ile % l arası bebek ölümü görülür.
• Travma sonucu plasenta nın erken ayrılması olmuş ise % l anne ve % 30- 70 bebek ölümü riski vardır.

EŞİSİMLERİ
• Plasentanın erken ayrılması
• Ablatio plasenta
• Plasental abruption
• Plasentanın prematür ayrılması
• Cauvelaire plasenta